Historia Médica

Fecha de nacimiento:

Ud. ha experimentado algunos de los siguientes síntomas?

  • Dolor
  • Pesadez
  • Calambre
  • Hinchazón
  • Entumecimiento
  • Hormigueo
  • Ardor
  • Decoloración
  • Deterioro de la piel
  • Comezón
¿En cuál de sus piernas siente que está localizado su problema?

Se ha tratado este problema anteriormente?

SI su respuesta es si, por quién y Cuándo?

Qué tipo de tratamiento ha recibido?

Si su respuesta es "otro", indique cuál

¿Usted ha sufrido o ha sido tratado por lo siguiente?:
  • Asma
  • Tiroides
  • Enfermedades Cardiacas
  • Diabetes
  • Presión Alta
  • Fiebre Reumática
  • Flebitis
  • Trombosis profunda en las venas
  • Úlceras en las piernas
  • Convulsiones
  • Sangramientos
  • Hepatitis
  • Fractura o trauma en la pierna
  • Problemas con la anestesia
  • Lupus
  • Cicatrización Keloide
  • Transfusiones de sangre
  • VIH
Indique los procedimientos quirúrgicos que le hallan practicado:
1.
Fecha:
2.
Fecha:
3.
Fecha:
4.
Fecha:
¿Alguna Hospitalización? (Que no sea por cirugías o nacimiento)

¿Está Tomando alguna medicina? Si su respuesta es SI por favor complete la lista:

1.
Dósis:
2.
Dósis:
3.
Dósis:
4.
Dósis:
¿Es alérgico a alguna medicina?

SI su respuesta es si, cuáles?

¿Es su piel sensible a la cinta adhesiva?

¿Es usted alérgico al látex?

Tiene antecedentes familiares de:

Estatura
Peso
¿Qué tipos de ejercicios practica, y con qué frecuencia?
¿Usted fuma?

Con qué frecuencia:
¿Cómo fue referido a nuestro centro médico?
¿Está usted bajo el cuidado de algún médico?

¿Quién?
Dirección
Teléfono
Fecha de su última visita:

¿Desea que le enviemos un reporte médico a su doctor primario o al médico que lo refirió??

¿Hay alguna información adicional que considera que deberíamos saber?

Para mujeres:

Número de embarazos:

¿Está embarazada actualmente?

¿Está dando pecho o amamantando?

Número de hijos:

Información General:

Número de Contacto

Correo Electrónico

Proporcione una fecha y hora en la que podamos contactarlo:
Fecha:

Hora:

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